[field id="tanggalpermohonanpembuatansurat"]
[field id="namapemohon"]
[field id="agamapemohon"]
[field id="pekerjaanpemohon"]
[field id="hubungandenganwbp"]
[field id="alamatpemohon"]
[field id="kepentinganhalizinluarbiasauntuk"]
[field id="hariizinluarbiasa"]
[field id="tanggalizinluarbiasa"]
[field id="alamatizinluarbiasa"]
[field id="namawbp"]
[field id="perkara"]
[field id="pasal"]
[field id="lamahukuman"]
[field id="namapemohon"]